面對巴金森病,不論巴友或是家屬最感無力的是:「明明積極治療,但狀況卻不如預期?臺大癌醫中心分院綜合內科部神經科主治醫師郭明哲表示,隨著疾病進展,病人於現有之治療中,無論使用哪一種藥物,最終仍可面臨藥效漸退、開關等現象,儘管如此,仍可藉由定時定量服藥,將其發生時間後延
巴金森病是神經退化性疾病,隨著病程進展,腦內以分泌多巴胺之神經細胞逐漸凋亡,必須仰賴左旋多巴(Levodopa)喚醒腦部多巴胺神經細胞,病人初始服用此類藥物時,大多藥效反應佳,但服用 3 至 5 年後,一部分的病人則會產生「藥效波動」,亦即臨床上出現 ON(開)與 OFF(關)現象,對病人造成極大的困擾。
郭明哲醫師表示,目前巴金森病之治療藥物主要分為「左旋多巴」及「多巴胺受體促效劑」兩大類,基於病人自身年紀及服藥習慣等因素之不同,所適合之治療亦有差異。其中,左旋多巴是目前最多人使用的藥物。根據臨床經驗,患者服用左旋多巴 5 年左右,平均大約有 5 成左右的人就會出現異動症、斷電等現象。
為什麼病人會出現斷電現象、異動?
巴友會出現斷電、異動的原因,除了長期服用左旋多巴,藥物出現藥效漸退,難以在體內維持一定濃度之外,不規律服藥、自行加藥、體重持續下降、三高(高血糖、高血壓、高血脂)等問題,或是攝取過多蛋白質,也是導致藥物波動的風險因子。
郭明哲醫師分享臨床經驗,一名旅居國外的 A 先生,至當地醫療院所接受第一次診療之後,即自行至藥局購買不同高、中、低劑量的左旋多巴備用,當自覺快斷電時,便自行依狀況服用不同劑量左旋多巴,但未留意適當的用藥劑量及服用間隔。
回到台灣後,A 先生因為異動症到台大醫院看診,郭明哲醫師發現,其異動症係因長期未規律依醫囑服藥所致。經過一段時間藥物調整及規律服藥之後,A先生不再出現異動症及斷電,目前走路樣態與一般人無異,且可以如常生活,也不必擔心何時會發生「斷電」。
異動症是什麼?
巴友腦部多巴胺必須維持一定的濃度,過多會產生異動症、過少則會出現斷電的情況。郭明哲醫師說,當濃度太高時,患者身體會出現一些無法自我控制的扭動,像現年 61 歲的好萊塢知名影星米高福克斯 (Michael Fox) 接受訪談時,肢體或軀幹會出現不自主的搖晃。
什麼斷電現象?
而當藥物的效力越來越短,無法維持到下次服藥的時間,病人會出現「斷電」現象。郭明哲醫師強調,所謂的斷電,不是只有動作上的斷電,連思考情緒等非動作症狀也會出現斷電。斷電的時候,病人意識清晰卻無法動彈,諸如此類的狀況並不少見,曾有病友走路到一半「凍住」,卡在馬路或斑馬線中央,十分危險。
至於何時可能會發生斷電?有時候是可預期,有時候難以預測,而這也是巴友最大的困擾。郭明哲醫師說明左旋多巴胺藥物的特性是,患者服藥時隨餐吃過多蛋白質,會影響到藥物在腸胃的吸收。國外研究也指出,血糖、血壓等血管健康因子若沒有控制好,也會加速腦部多巴胺神經退化的速度。
只有左旋多巴易出現藥物波動嗎?
郭醫師說,左旋多巴藥物要通過血腦屏障,必須過五關斬六將,才能與腦內與酵素結合而形成多巴胺。研究指出,目前的左旋多巴藥物通過腸道系統及血腦屏障之後,約剩 3 成的藥物可抵達腦部代謝轉化成多巴胺。如果巴友吃過量蛋白質,藥物在運送過程中的吸收效率打折,也會導致藥效顯著降低。
其實,並不是只有左旋多巴藥物會出現「藥物波動」,郭明哲醫師說,目前的研究綜合來看,不論是先用左旋多巴或是多巴胺受體促效劑,是否影響未來發生異動症或藥效波動的比例,尚無定論。也就是說,雖不到命中註定,但將來何時會發生,均視每一位巴友個別的退化速度而定。
如何延緩藥物波動?
巴金森病的治療時間漫長,藥物控制是目前在前期治療上最主要也最有效的方式。郭明哲醫師表示,在門診中,每個病人的情況不盡相同,以年輕型巴友為例,以平均餘命來說,還有 30-40 年的壽命,需與巴金森病共舞,因此如何降低用藥後的藥效波動,相當重要。
目前針對年輕型的巴友,臨床醫師會優先以多巴胺受體促效劑為主,因為它比較長效且溫和,會緩慢釋放作用在腦部,較不會產生大起大落的藥物波動。近年有越來越多的研究發現,左旋多巴治療一段時間後,會產生異動症及藥效波動,尤其年輕型的巴友,若於第一時間給予左旋多巴且高於一定劑量時,大約 2 至 5 年就會出現藥物波動。
個人化用藥,才能在異動與斷電間找到最佳方案
年長者的巴友則會以左旋多巴藥物優先,待藥效漸退後,出現非自主的動作時,醫生會調整藥物,縮短每次使用左旋多巴的時程間隔,並視情況加上 COMT 抑制劑或是多巴胺受體促效劑。
最後郭明哲醫師語重心長地提醒,無論哪一種藥物,只要可以緩解症狀、副作用也在可承受的範圍內,就是好藥。他深深覺得,依據每位巴友的狀況及需求,量身訂作用藥策略,才是讓巴友在生活作息上得以維持身心靈「圓滿」的指標,在異動與斷電之間保持微妙的動態平衡,不致於困擾心情也不限縮大家去品嚐人生的美好,在門診時詳細瞭解與剖析病人的生活作息與嗜好習慣,才能為病人調配出最佳的「雞尾酒」治療模式(南投縣草屯鎮)。
文/邱玉珍 圖/楊紹楚